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Tabac et santé

Entretien avec Bernard Roques

Bernard Roques et Marc Kirsch
p. 50-53

Texte intégral

Bernard Roques
Professeur émérite à l'université René Descartes, directeur scientifique de la société Pharmaleads

DR

Pourriez-vous rappeler le contexte scientifique, sanitaire et politique dans lequel vous avez été amené à rédiger le rapport sur la dangerosité des drogues remis en 1998 au secrétaire d’État à la santé, qui était à l’époque M. Bernard Kouchner ?

Dans sa lettre de mission, Bernard Kouchner me demandait une étude comparative de la dangerosité, en particulier centrale, des différentes « drogues » y compris l’alcool. Il y avait dans cette sollicitation trois aspects qui s’expliquaient par la définition des substances à risque d’abus et leur contexte législatif.

Étaient considérées comme très dangereuses, les « drogues » illicites car entraînant une dépendance physique et physique sévère (drogues dures). Étaient considérées comme moins dangereuses, et de ce fait consommables licitement, le tabac et l’alcool, avec quelques restrictions législatives concernant ce dernier.

Bernard Kouchner avait considéré que les travaux récents de neurobiologie ne justifiaient pas cette distinction, s’appuyant en cela sur le rapport du comité national d’éthique présidé par Jean-Pierre Changeux. Celui-ci connaissait bien les travaux que nous avons consacrés aux opioïdes et à moindre degré, aux cannabinoïdes et a donc recommandé à Bernard Kouchner de me solliciter. En effet la distinction entre drogue « dure » et « douce » fondée sur le risque de dépendance, n’avait pas de sens, pour plusieurs raisons. D’une part, on sait à quel point la dépendance à l’alcool est extrêmement sévère et celle au tabac très rapide. D’autre part, les mécanismes d’action de tous ces composés sont comparables en termes d’addiction : tous activent le système de récompense.

La liste des produits dont votre rapport comparait les effets comporte indistinctement des drogues licites et illicites, des drogues considérés comme « dures » et des drogues dites « douces », ainsi que des substances considérées essentiellement comme des médicaments. Ce point a suscité de nombreuses réactions parce qu’on mettait sur le même plan des substances que de longues habitudes culturelles avaient conduit à distinguer radicalement. Pourriez-vous rappeler les raisons scientifiques et éventuellement politiques qui ont amené à procéder de cette manière ?

Elles découlent de la lettre de mission. Nous avons décidé de comparer la « dangerosité des drogues », selon les termes mêmes du titre du rapport, en prenant en compte :

  • la dangerosité sur le système nerveux central (atteintes neuronales, par exemple)

  • la dangerosité générale pour l’organisme qu’on peut aussi définir comme la toxicité générale

  • la dangerosité individuelle, le risque pour l’individu (par exemple le risque de cancer dans le cas du tabac) et la dangerosité interindividuelle, le risque causé à autrui après la consommation (accidents de la route pour le cannabis, par exemple) ou à l’occasion de la recherche du produit (dans le cas de l’héroïne, les vols, violences, etc. visant à se procurer le produit ou l’argent nécessaire à son achat). Dans le cas de l’alcool, les risques sont bien connus : rixes, viols, comportement routier, etc.

Facteurs de dangerosité des drogues (extrait du tableau page 182 du rapport Roques)

Facteurs de dangerosité des drogues (extrait du tableau page 182 du rapport Roques)

Toutes ces substances – y compris certains médicaments comme les antidépresseurs et les benzodiazépines – changent nos états de conscience, ce qui est la définition même des substances à risque d’abus, terme que nous avons préféré à « drogue ». Ces points sont explicités dans les deux premiers chapitres du rapport.

Sur le plan politique, le problème était de réexaminer la loi de 1970 qui s’appuyait sur la notion de stupéfiants, distinguait les drogues « dures » et « douces » et punissait très sévèrement les consommateurs et ceux qui se rendaient coupables d’« incitations » à la consommation (journalistes, écrivains, etc.) des premières. En fait, cette loi était largement bafouée dans la pratique puisqu’au moment de la pandémie de sida, Bernard Kouchner et d’autres avaient autorisé l’utilisation personnalisée d’injection d’opioïdes (la méthadone par exemple) à la fois pour lutter contre la dépendance et pour réduire le risque de transmission du virus VIH-1 par échange de seringues. Par ailleurs la consommation de cannabis chez les jeunes s’amplifiant, il était utile de s’interroger sur sa dangerosité en vue d’adapter la réponse judiciaire et éventuellement médicale.

Enfin et surtout, ce qui a fait débat (la situation actuelle montre à quel point le rapport était malheureusement prédictif), c’est la démonstration de la très grande dangerosité de l’alcool. La consommation d’alcool est devenue à l’heure actuelle un problème majeur chez les jeunes, loin devant le cannabis. Ceci étant, notre rapport n’avait pas vocation à inciter à légiférer, mais plutôt à informer les politiques de la réalité des désordres causés par les différents produits, à les comparer et donc à établir une sorte de classement. Ce classement a fait débat car les médias et surtout les lobbies alcooliers l’ont traduit en une formule simplifiée, et n’ont retenu que celle-là : « l’alcool, c’est plus dangereux que le cannabis ». Ils ont développé l’idée que le cannabis est diabolisé en France pour des raisons peu scientifiques ( !) et affirmé que nous dédouanions ce dernier, ce qui est inexact. Le rapport indique clairement :

« Aucune de ces substances n’est complètement dépourvue de danger. Toutes sont hédoniques, le tabac à un degré nettement moins important, toutes activent le système dopaminergique, toutes sont susceptibles d’entraîner des effets plus ou moins accentués de dépendance psychique. On peut néanmoins distinguer trois groupes, si on cherche à comparer leur dangerosité ».

Quel regard portez-vous aujourd’hui sur la question de la dangerosité comparée des drogues et sur les débats concernant la dépénalisation du cannabis ?

Si c’était à refaire et en tenant compte des études qui concernent les substances étudiées – elles se publient par milliers –, je ne changerai rien au diagnostic porté sur la dangerosité comparée des drogues. Nous avions souligné qu’en stigmatisant le cannabis, on prenait le risque de dévier les consommateurs vers des drogues à dangerosité beaucoup plus sévère. Or c’est bien ce qui s’est produit : la presse et les médias, ainsi que les rapports de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) font état régulièrement de l’augmentation de la consommation de cocaïne, de crack et d’alcool chez les jeunes.

Les politiques de lutte contre les drogues font fausse route. Nicole Maestracci, présidente de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT), avait proposé un très remarquable plan de lutte privilégiant la prévention, le soutien des associations luttant au plus près des personnes dépendantes. Tout ceci a été balayé par une politique pratiquement uniquement répressive avec diminution de l’aide aux associations, renforcement des peines, lutte contre le petit trafic – essentiellement cannabis –, etc. On constate huit ans plus tard que cette politique est un échec. Les coûts sociaux sont énormes, en termes d’accidents, de troubles majeurs de la santé, de dangerosité interindividuelle, d’entrave à la scolarisation, etc.

Il s’en est suivi une série de mesures tellement coercitives qu’elles sont vite apparues inapplicables. Pendant ce temps, on rétablissait la publicité pour le vin et le premier journal sportif français utilisait le tiers de sa une, lors des journées fastes pour le sport français, à vanter les mérites d’une boisson anisée, en assortissant l’image d’un slogan associant la consommation de ladite boisson et la victoire relatée au-dessus ( !). On abandonnait également l’interdiction du privilège accordé aux bouilleurs de crus. Je pourrais citer beaucoup d’autres exemples de destruction lente de la loi Évin. Je m’en étais ouvert par lettre, sans grand succès, auprès de l’Académie de médecine.

Néanmoins, Mme Roseline Bachelot s’est émue de l’augmentation de la consommation d’alcool chez les jeunes et elle a eu le courage de prendre quelques mesures pour tenter de réduire cette surconsommation :

  • retirer progressivement de la vente les boissons alcoolisées sur les autoroutes ou les stations-service à partir d’une certaine heure,

  • interdire la vente d’alcool aux moins de 16 ans en particulier dans les supermarchés,

  • lutter contre la pratique des happy hours qui incitent à la surconsommation par réduction des prix de la deuxième consommation,

  • inciter les alcooliers à supprimer leur soutien aux fêtes étudiantes par la fourniture de boissons alcoolisées gratuites, notamment les prémix très dangereux car dissimulant l’alcool et de plus très sucrés.

Ces mesures ont-elles eu un effet ? Il y a lieu d’en douter quand on connaît la puissance du lobbying alcoolier en France. Ces mesures ont du reste été très critiquées au sein même du Parlement.

Il y a néanmoins des points encourageants. Le message répressif a été repris par la sécurité routière. Depuis les textes de Mme Bachelot, les médias ont diffusé à une plus grande fréquence des messages insistant sur la dangerosité de l’alcool au volant. C’est très positif. Ce qui l’est moins, c’est le discours tenu lors du recours aux organismes de récupération des points perdus sur le permis de conduire : à nouveau, on minimise le caractère désinhibiteur de l’alcool.

Il faut prendre en compte le fait que le rapport sur la dangerosité des drogues avait eu plusieurs effets majeurs :

  1. il incluait l’alcool et le tabac dans les missions de la MILDT, ce qui avait d’ailleurs déclenché une énorme vague de protestation ;

  2. il incluait toutes les substances à risques d’abus, abolissant par conséquent la notion de drogues « dures » et « douces », dans une discipline unique, l’addictologie, qui a trouvé à partir de ce moment un véritable statut.

Bien évidemment, tout ceci n’a pas fait l’unanimité auprès des producteurs et des consommateurs d’alcool, ni auprès de l’Académie de médecine qui a continué à stigmatiser principalement le cannabis comme la drogue néfaste pour la jeunesse etc. Ces résistances se sont traduites par un retour en force, surtout en période électorale, de la manipulation des médias avec pour message principal : « la drogue – sous-entendu le cannabis – est responsable de la violence dans les banlieues : il faut donc plus de répression ». Reste que le classement de l’alcool dans les « drogues » potentielles est désormais du ressort de la MILDT et ceci n’a pas été remis en cause.

© Bérengère Renault.

Concernant la distinction entre usage, abus et dépendance, deux points me semblent demander quelques précisions. Dans quelle mesure cette distinction est-elle pertinente dans le cas de produits potentiellement addictifs, dont l’usage est susceptible de conduire à la dépendance ? Comment éviter cet enchaînement ? L’usage socialisé et même souvent ritualisé de substances psychoactives – tabac, alcool, qat, opium, peyotl, etc. – dans beaucoup de cultures, procure une sorte de mode d’emploi de ces substances, mais ne suffit pas à empêcher les abus. D’autres approches comportementales sont-elles envisageables ? Peut-on espérer que la recherche pharmacologique trouvera des moyens d’éviter cette dépendance ?

Premièrement, en ce qui concerne la distinction entre usage, abus et dépendance, elle n’a pas de justification. Les individus ne sont pas égaux devant le risque de passer de l’usage à l’abus et plus encore à la dépendance : il y a de grandes variabilités. Si l’on prend l’exemple de l’alcool, on observe que c’est le composé psychoactif le plus consommé au monde, mais heureusement les alcooliques dépendants ne forment qu’une population – adulte – dont la proportion varie selon les pays de 2 % à 15 %, ce qui constitue une fluctuation très importante. En France, on compte 50 000 morts par an imputables à l’alcool. La vulnérabilité à cette dérive vers l’abus est à la fois d’origine génétique, environnementale et émotionnelle, comme il est précisé dans le rapport (cf. p. 30). C’est la raison pour laquelle les anglo-saxons parlent volontiers de co-morbidité pour indiquer que la dépendance est souvent associée à des troubles de la personnalité.

Deuxièmement, on peut dire en effet que l’usage socialisé, sauf dans le cas de vulnérabilité extrême, empêche les abus. Par exemple, les feuilles de coca continuent à être consommées couramment selon le rituel amérindien, qui se trouve même défendu comme relevant proprement d’une culture par les présidents de certains états d’Amérique du Sud (Chili, Pérou).

Pour ce qui est des moyens de traiter la dépendance, rappelons qu’il existe des traitements efficaces pour l’héroïnomanie grâce aux traitements de substitution à base de méthadone, pour le tabagisme avec les substituts de nicotine (voir sur ce point les travaux de Jean-Pierre Changeux). Pour l’alcool, on a recours à plusieurs substances agissant par des mécanismes différents. Cependant, force est de constater que sans une aide psychologique, il est très difficile de sortir de la dépendance. C’est la raison du succès des associations comme les Alcooliques anonynes, et de livres tels que celui d’Hervé Chaballier, Le dernier pour la route. Pour les psychostimulants (cocaïnes, amphétamines), on ne dispose malheureusement d’aucune aide pharmacologique. Mais des travaux sont en cours, par exemple ceux de Jean-Pol Tassin au Collège de France.

Et bien entendu, il faut développer les thérapies comportementales et/ou cognitives.

Avec plus de dix ans de recul, comment évaluez-vous l’impact de ce rapport au regard de la situation sanitaire, des représentations des drogues, de l’action publique contre le tabac et les drogues ? Quel rôle joue la recherche scientifique et pharmacologique dans cette action ?

Je me contenterai d’ajouter quelques remarques sur ce point. L’État est souvent impuissant devant les industriels, notamment dans des secteurs tels que le tabac et l’alcool. Il est également démuni devant la dégradation des conditions sociales qui avivent le marché des drogues et malheureusement ce n’est pas la lutte contre les dealers qui fera changer la situation. Le budget du commerce de la drogue dans le monde se chiffre en centaines de milliards de dollars. Et la guerre en Afghanistan, par exemple, a fait baisser d’un facteur 3 le prix de la dose d’héroïne !

L’État, en effet, n’a pas de position claire et stable sur tous ces problèmes. Il n’y a jamais eu de débat sur tous les composés à risques d’abus, mais seulement des discussions concernant tel ou tel produit.

Quand on examine les missions de la nouvelle MILDT, on reste songeur en le comparant à celles qui avaient été définies à l’époque de Mme Maestracci, et qui sont exposées dans la brochure intitulée Drogues : savoir plus, risquer moins.

Dernier point, la France consacre peu d’études à la recherche de traitements chimiques ou autres pour lutter contre les addictions.

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Table des illustrations

Légende Bernard RoquesProfesseur émérite à l'université René Descartes, directeur scientifique de la société Pharmaleads
Crédits DR
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Titre Facteurs de dangerosité des drogues (extrait du tableau page 182 du rapport Roques)
URL http://lettre-cdf.revues.org/docannexe/image/288/img-2.png
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Crédits © Bérengère Renault.
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Pour citer cet article

Référence papier

La Lettre du Collège de France, hors série no 3 : Le tabac, Collège de France, Paris, février 2010, p. 40-49. ISSN 1628-2329

Référence électronique

Bernard Roques et Marc Kirsch, « Entretien avec Bernard Roques », La lettre du Collège de France [En ligne], Hors-série 3 | 2010, mis en ligne le 25 juin 2010, consulté le 25 novembre 2014. URL : http://lettre-cdf.revues.org/288

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Auteurs

Bernard Roques

Pharmacologiste, professeur émérite à l’université René Descartes et directeur scientifique de la Société Pharmaleads, membre de l’Institut (Académie des sciences) et de l’Académie des sciences européennes.
Il a dirigé en 1998 à la demande du ministère de la Santé un rapport sur la dangerosité des drogues, publié sous le titre La Dangerosité des Drogues, Paris, Éd. Odile Jacob, 1998.

Marc Kirsch

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Droits d’auteur

© Collège de France

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