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Tabac et santé

Risques cardiovasculaires du tabagisme : reconnaissance tardive d’une épidémie non jugulée

Pierre Corvol et Nicolas Postel-Vinay
p. 40-49

Texte intégral

Pierre Corvol
Professeur au Collège de France

DR

Nicolas Postel-Vinay
Médecin, unité d’hypertension artérielle, hôpital européen Georges Pompidou

© P. Imbert, Collège de France

  • 1 Geoffroy Bible, The International Herald Tribune, 22 août 1997.

1Le tabac nuit gravement à la santé. Cette affirmation figurant sur les paquets de cigarettes s’impose comme une évidence. Mais il n’en a pas toujours été ainsi. Par le passé, les dangers liés à la consommation de tabac ont été longtemps ignorés voir coupablement minimisés. En 1997, Geoffrey Bible, Président de Philip Morris, interrogé par la justice nord-américaine sur les méfaits du tabac, répondait encore au conditionnel que le tabac pourrait être une cause de mortalité1.

2A contrario, les acteurs de la lutte contre le tabagisme plaident que la connaissance du risque impose la responsabilité (et donc la culpabilité) des fabricants. En fait, l’identification du risque lié au tabagisme n’est pas un problème simple. Si aujourd’hui les preuves épidémiologiques des méfaits du tabac sont solides, ce n’était pas le cas hier. Les médecins n’ont pas su (ou pu) reconnaître immédiatement le tabac comme une cause de cancer du poumon et des maladies artérielles. La prise de conscience médicale des effets délétères du tabac fut progressive. A-t-elle même trop tardé ? C’est ce que soutiennent les avocats des victimes du tabagisme et ce dont se défendent les industriels du tabac.

3La consommation de tabac a connu par le passé de grandes variations. Au xviiie ou au xixe siècle, on fumait moins qu’aujourd’hui et différemment : on chiquait, on prisait, on fumait la pipe mais on ignorait la cigarette industrielle. Par ailleurs, l’incidence des maladies était différente et l’on vivait moins vieux, si bien que par le passé le tabagisme n’était pas un problème de premier plan, contrairement aux maladies infectieuses. Enfin, la perception des risques dépend des outils du médecin, de sa science (connaissances cliniques, expérimentales ou épidémiologiques) et de sa pratique (moyens d’explorations des malades, mode de recrutement des patients). Comme nous allons le montrer, jusqu’au milieu du xxe siècle ces outils n’apportèrent pas suffisamment de preuves à charge contre le tabac, accusé pourtant depuis fort longtemps de nuire à la santé.

Une herbe prisée par les apothicaires

  • 2 Didier Nourrisson, Histoire sociale du tabac, Paris, Éditions Christian, 1999.
  • 3 Giles Everard, Panacea or the universal medicine being a discovery of the wonderfull vertues of tob (...)

4Au xvie siècle, les premiers consommateurs européens de tabac pensaient inhaler, chiquer ou boire en infusion une plante aux vertus médicinales. Le tabac passait pour combattre l’apoplexie, soulager les migraines ou les maux de dents. Loin de nuire, c’était une herbe vertueuse faisant partie intégrante de l’arsenal des apothicaires. Cette opinion favorable s’effaça peu à peu. Au fil du temps, ils furent moins nombreux à l’affirmer et l’idée d’une possible toxicité du tabac se fit jour. L’herbe à Nicot – du nom de l’ambassadeur, Jean Nicot (1530-1600) qui l’envoya du Portugal en France – perdit sa bonne réputation. Au début du xviie siècle, les premiers adversaires du tabac conspuèrent « l’herbe du diable ». Le tabac pouvait-il être toxique ? Gui Crescent Fagon (1638-1718), médecin du Roi, fut un des premiers à s’interroger sur les inconvénients du tabac, alors coqueluche des apothicaires dans un texte au titre bien actuel : « L’usage fréquent du tabac abrège-t-il beaucoup la vie2 ? » Cette question avait déjà été posée en 1659 par le docteur Everard dans un ouvrage se demandant si cette « herbe noble », n’avait pas aussi « le pouvoir de raccourcir nos jours3 ».

Gui Crescent Fagon (1638-1718).

Gui Crescent Fagon (1638-1718).
  • 4 Sébastien Mercier, Tableaux de Paris, cité par D. Nourisson.

Les premiers propos décriant le tabac ne constituaient pas encore une attaque scientifique en règle. Il s’agissait plutôt de déclarations éparses sans argumentation médicale construite. Fumer paraissait avant tout moralement critiquable. Les premières « tabagies », « lieu public fournissant le nécessaire à fumer » apparues au xviie siècle, étaient, selon Furetière, considérées comme des « lieux de débauche ». Là, se réunissaient les « ouvriers fainéants4 ». Honoré de Balzac fut lui aussi un adversaire du tabac, coupable selon son Traité des excitants modernes (1839) « d’hébéter le fumeur », de « corroder l’émail de ses dents » et de « tuméfier ses gencives ». Il s’inquiétait de ce pourvoyeur de « nausées et de vertiges » qui « envahit la société française dans toutes ses parties ».

Premières luttes contre le tabagisme

  • 5 Selon le Dictionnaire historique de la langue française, le premier emploi répertorié du terme, par (...)
  • 6 Nourrisson, op. cit.
  • 7 Paul Jolly, Le Tabac et l’absynthe ; leur influence sur la santé publique, sur l’ordre moral et soc (...)

5La lutte contre le tabagisme – terme récent5 – commença de s’organiser dans la deuxième moitié du xixe siècle. En France, la première association de lutte contre le tabac (voir encadré ci-dessous) fut créée en 18686 : vétérinaires, médecins, membres du clergé, instituteurs, mais aussi dames de la haute société et aristocrates se lancèrent dans la bataille contre l’abus du tabac qui, selon eux, favorisait les mauvaises fréquentations et, à l’instar de l’alcool, nuisait à la famille. Une poignée de notables (Louis Pasteur en faisait partie), dont le Dr Paul Jolly, membre de l’Académie de Médecine et pionnier de la lutte contre le tabagisme en France, s’inquiétaient de l’augmentation de la consommation d’un poison qui, mêlé à l’alcool, menaçait la société tout entière. Jolly s’en expliqua dans un petit ouvrage au titre éloquent – Le tabac et l’absinthe ; leur influence sur la santé publique, sur l’ordre moral et social7 : « Les plantes mêmes ne peuvent vivre dans les milieux que le voisinage du tabac infecte de ses émanations ; toutes s’y flétrissent rapidement, toutes y meurent d’un véritable empoisonnement, et quand la nature toute vivante se révolte pour ainsi dire contre le tabac, l’homme seul se condamne volontiers à son usage, et lui seul en affronte tous les dangers. »

L’Association française contre l’abus du tabac (AFCAT), fondée à Paris le 11 juillet 1868, par le docteur Henry Blatin (1806-1869), est née de la croisade entreprise par Émile Decroix (1821-1901) –¤qui avait déjà lancé en 1864 un Comité spécial pour la propagation de la viande chevaline. L’association a pour but d’informer le public et de le prémunir contre les dangers de l’abus du tabac. Très active, elle publie un Bulletin, organise des conférences, présente des pétitions aux autorités pour faire respecter l’interdiction de fumer dans certains lieux publics et pour augmenter l’impôt sur le tabac. Elle institue des prix récompensant les travaux sur la toxicité du tabac. À l’époque, on fume surtout la pipe et le cigare, on prise et on chique. La défaite de 1871 renforce le combat contre « la décadence physique et morale de la Nation par l’abus nicotinique », et l’AFCAT ajoute la lutte contre l’alcoolisme à ses croisades hygiénistes, moralisatrices et patriotiques. Après le déclin de l’association, Decroix lance en 1877 la Société contre l’abus du tabac, qui aura des membres éminents tels que Ferdinand de Lesseps, Pasteur, le banquier Vernes, etc. Elle réunit notamment le premier congrès international contre l’abus du tabac lors de l’exposition universelle de Paris en 1889. La Société dépérit au début du xxe siècle, sans avoir réussi à alerter les populations sur les dangers du tabac.

  • 8 Jolly, op. cit.

En découvrant que le tabac renferme une substance alcaloïde, la nicotine, les chimistes renforcèrent les arguments des hygiénistes et les toxicologues dénoncèrent la cigarette comme exposant aux effets du « nicotinisme », la consommation de tabac pouvant désormais être interprétée comme une intoxication. Dans sa forme aiguë, « l’hérédo-intoxication tabagique » provoquait une « ivresse nicotinique » qui augmentait les cas de suicide et de folie8. Les méfaits du tabac furent observés dans le cadre d’intoxications aiguës qui, selon l’interprétation médicale du moment, se traduisaient par des désordres psychiatriques, des spasmes divers ou des vomissements. Ces premières observations cliniques relevaient du court terme, tandis que les effets délétères à long terme du tabac sur le poumon ou le cœur étaient, à quelques rares remarques près, ignorés.

Ne pas fumer au nom de la morale et de la lutte contre les incendies

  • 9 Nourrisson, op. cit.

6À ses débuts, la lutte contre le tabagisme n’était pas un combat médical. Il était interdit de fumer dans les rues depuis le xviie siècle, en raison des risques d’incendies. Dès 1846, les prisons, le ministère des Finances, les chemins de fer adoptèrent les premières interdictions. En France, les associations contre le tabagisme parvinrent à éveiller l’attention des autorités. La Société contre l’abus du tabac s’appuya sur le préalable réglementaire des incendies pour limiter les espaces fumeurs9. En 1871, il devint interdit de fumer dans les corps de garde pendant la nuit, « rien n’étant plus pernicieux que de respirer durant le sommeil un air empesté par la fumée du tabac ».

7Les premières actions de propagande hygiéniste apparaissent au xixe siècle ; telle une affiche destinée aux écoles imprimée en 1878 ou quelques brochures qui tentèrent de faire connaître les dangers du tabac. Mais ces initiatives étaient rares et d’autres fléaux comme l’alcool, la syphilis ou la tuberculose préoccupaient les hygiénistes. Le tabagisme était le plus souvent absent des programmes des congrès d’hygiène comme des sommaires des revues médicales. Cependant, un renversement des priorités s’opéra avec l’augmentation de la consommation individuelle du tabac, et dans une moindre mesure l’accroissement de la longévité qui favorisait l’émergence des maladies dégénératives (dont les affections liées au tabagisme chronique, comme le cancer bronchique ou l’artério-sclérose). Si déjà au cours du xixe siècle la consommation de tabac avait triplé, le nombre de fumeurs allait flamber au xxe siècle sous les influences de l’industrialisation de la cigarette et de la première guerre mondiale.

Soldat canadien offrant des cigarettes à des soldats français.

Soldat canadien offrant des cigarettes à des soldats français.

Les cigarettes étaient une monnaie d’échange courante et très populaire parmi les soldats.

© Collection d’archives George-Metcaf.

Allumettes et cigarettes distribuées aux soldats pendant la dernière guerre mondiale.

Allumettes et cigarettes distribuées aux soldats pendant la dernière guerre mondiale.

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8L’industrialisation de la production de tabac (la première machine à rouler fut construite en 1872) permit l’accroissement de l’offre et les premières cigarettes roulées par des machines tombèrent à pic pour le réconfort des poilus. Dans les tranchées, le commandement ne négligeait pas les livraisons d’alcool et de tabac, précieux dérivatifs aux horreurs de la guerre : sous les bombes, la cigarette était un réconfort et non pas un danger.

  • 10 Nourrisson, op. cit.

9En 1916, la consommation française atteignit 47 000 tonnes10. Encouragée par les réclames publicitaires déjà nombreuses, la consommation augmenta encore d’un tiers dans la première moitié du xxe siècle. Pendant le deuxième conflit mondial, les difficultés d’approvisionnement de tabac en feuilles liées au blocus allié et une raréfaction du papier cigarette orientèrent les chiffres de consommation à la baisse. Mais cet infléchissement n’eut qu’un temps car le tabagisme reprit de plus belle dès la fin du conflit. L’American way of life et ses cigarettes blondes fascinaient. Vers 1955, le niveau de consommation des années 1930 était retrouvé pour être ensuite en augmentation constante. On ne prisait plus, on chiquait de moins en moins, on délaissait la pipe ou le cigare pour préférer l’inhalation profonde de la cigarette. De 1920 à 1940 le tabac envahit l’Europe et l’Amérique du Nord, sans que les médecins, et encore moins les États, ne s’y opposent.

Cœur et tabac : des relations confuses et anecdotiques

10Pourquoi les associations contre le tabagisme, qui existaient pourtant il y a plus de cent ans, n’ont-elles pas réussi à mieux se faire entendre ? Créée en 1868, la première association française de lutte contre le tabagisme n’envisageait pas que la consommation chronique de tabac puisse favoriser le cancer bronchique ou la sclérose des artères. Cette méconnaissance s’explique par au moins deux raisons. La consommation de tabac était bien moins importante qu’aujourd’hui et la reconnaissance des effets dégénératifs du tabac s’avéra très difficile en raison de la lenteur d’installation des lésions. Fumer ne provoque pas un infarctus ou un cancer dans les mois qui suivent, mais de nombreuses années plus tard : aussi les premières observations cliniques désignant le tabac comme un agent cancérigène furent-elles très ponctuelles. Dès le xixe siècle, certains médecins signalaient que quelques fumeurs développaient un carcinome de la lèvre inférieure. Aujourd’hui, on peut toutefois se demander s’il ne s’agissait pas de cancer cutané lié à l’exposition solaire prolongée, plutôt qu’au tabac, agriculteurs et marins étant volontiers sujets à cette affection...

11Certains médecins incriminèrent très tôt le « nicotinisme » comme cause « d’accidents cardiaques précoces », de « palpitations, de crises angineuses et d’asthmes cardiaques ». En 1862, les Comptes rendus de l’Académie des sciences signalent un cas de « crise cardiaque » après inhalation de fumée. La même année, la Gazette des Hôpitaux mentionne une « épidémie d’angine de poitrine » survenue chez des matelots « grands fumeurs et chiqueurs » qui avaient été intoxiqués dans la cabine de leur bateau (en dépit de l’interdiction de fumer dans la marine à voile). On pensait que le tabac avait occasionné une fermeture réflexe de l’artère coronaire par « spasme nerveux » entraînant la mort. Cet effet immédiat du tabac s’inscrivait dans une conception « neurologique » de la pathologie, telle que l’enseignait Jean-Martin Charcot (1825-1893) à La Salpétrière. Ces manifestations cardiaques résultaient d’un empoisonnement aigu, le poison nicotinique pouvait foudroyer, pensait-on.

12Des expériences sur les animaux confortaient la réalité des effets toxiques du tabac. Depuis le xviiie siècle, on savait que des souris ou des oiseaux mis sous cloche mouraient d’asphyxie faute d’oxygène que l’on appelait « l’air vital ». Melsens plaça un caniche, puis un chat, dans une chambre contenant 300 pouces cubes d’air. Il y fit entrer la fumée de 8 g. de tabac. Les « symptômes d’empoisonnement se déclarèrent dans les quinze premières minutes (...) et la mort arriva dans le second ou le troisième quart d’heure ». De la même manière, un oiseau à qui l’on plaça une goutte de nicotine pure dans le bec « tomba foudroyé ». Claude Bernard (1813-1878) lui-même s’intéressa à la nicotine et parvint à mettre en évidence son action vaso-constrictrice. Dans ce contexte expérimental, d’autres injectèrent par voie intraveineuse de la nicotine et des extraits de fumée de tabac à des chiens, avant de mesurer leur pression artérielle et d’étudier leur rythme cardiaque et leur fréquence respiratoire. Les effets fugaces de la nicotine ainsi observés parurent expliquer les morts brutales après inhalation d’un cigare ou séjour dans un lieu enfumé. À cette époque, la littérature médicale évoquant les effets délétères du tabac adoptait essentiellement un point de vue toxicologique. L’incontestable nocivité du tabac à forte dose sur les animaux et la nicotine semblait expliquer les accidents cardiaques aigus observés chez les fumeurs.

L’impasse du laboratoire : des expériences peu démonstratives

  • 11 Rapports du IIe congrès international de la médecine d’assurance vie, 1939, p. 257-271, revue faite (...)

13On crut trouver des preuves des effets néfastes du tabac sur le cœur et les artères en laboratoire. Comme les cliniciens, les physiologistes du début du siècle envisagèrent les effets du tabac à court terme. Les hommes de laboratoire travaillaient sur des protocoles qui a posteriori se sont révélés inaptes à mettre en évidence le long processus de détérioration anatomique que provoque le tabac sur les vaisseaux, à savoir l’athérome. Ni l’étude des effets immédiats de la nicotine sur la fréquence cardiaque du chien, sur la tonicité des vaisseaux, ni la mesure du niveau de pression artérielle des animaux enfumés, pas plus que l’observation du tracé électrocardiographique ne purent mettre en évidence le rôle favorisant du tabac dans l’infarctus du myocarde ou l’artérite des membres inférieurs. Pourtant, en étudiant les altérations microscopiques d’artères du lapin exposé à la fumée de cigarette, les chercheurs auraient pu s’engager sur une voie prometteuse. Mais les essais entrepris en ce sens dès le début du xxe siècle aboutirent à des résultats contradictoires. Cette voie de recherche, alliant expérience animale puis dissection anatomique, ne parvint pas à faire comprendre le rôle du tabac dans la survenue des maladies cardiovasculaires chez l’homme. En 1938, une revue de la littérature scientifique, à l’occasion d’un rapport sur « l’importance du tabagisme dans l’assurance vie et la médecine préventive », qualifia ces études de laboratoire « d’expériences très peu démonstratives11 ». Notons qu’à l’heure actuelle, il n’existe toujours pas de modèle expérimental animal convaincant qui établisse une relation entre tabac et artériosclérose.

14Aujourd’hui, on sait que la fumée du tabac est composée de près de 4 000 substances (la nicotine et le monoxyde de carbone entre autres) dont la nature et la concentration varient en fonction du mode de fabrication. La nicotine est pharmacologiquement active, et lorsqu’elle est administrée à forte dose, elle peut induire des variations de fréquence cardiaque ou de pression artérielle (par action sur le système nerveux sympathique). Cependant, l’inhalation de fumée de cigarettes n’induit pas d’hypertension artérielle permanente. Le tabac est reconnu pour être un facteur très puissant de lésions artérielles dégénératives après exposition prolongée (plusieurs années).

Premiers constats cliniques : insuffisants pour convaincre

  • 12 Henri Huchard, Maladies du cœur et des vaisseaux, Paris, Doin, 1889.

15Dès la fin du xixe siècle, quelques auteurs signalèrent la possibilité « d’accidents cardiaques tardifs dus à l’intoxication tabagique » et évoquèrent l’existence d’une « artériosclérose d’origine tabagique ». En 1889, un médecin français évoquait les dangers vasculaires liés au tabagisme chronique en ces termes : « Le tabac donne lieu fréquemment au développement d’une véritable artérite. Le fait est selon moi incontestable, et c’est en déterminant d’abord la contraction des artères coronaires, puis un état plus ou moins permanent d’ischémie du cœur, que le tabac produit à la longue des désordres nutritifs, et secondairement des lésions dégénératives du myocarde... C’est ainsi que, dans de nombreuses observations de sténocardies organiques ayant évolué dans le cours de l’artériosclérose, j’ai noté très souvent dans les antécédents les abus du tabac longtemps prolongés et répétés12 ».

16En 1912, dans les Archives du cœur, des vaisseaux et du sang, principale revue de cardiologie française, fut publié un article spécifiquement consacré aux effets du tabac sur le cœur. S’agissait-il d’un premier indice de l’intérêt des cardiologues pour le tabac ? Pas vraiment, car dans cette publication les auteurs minimisèrent les risques du tabagisme et les années suivantes, ce journal revint très peu sur ce sujet car le tabac n’était pas perçu comme responsable majeur de l’athérosclérose à l’inverse de nos connaissances actuelles.

17Dans les Archives du cœur, des vaisseaux et du sang, les mots tabac et nicotine sont totalement absents de l’index des années 1932 à 1944. Le tabagisme n’apparaissait pas comme un sujet médical à part entière, faute de preuves.

Quels risques en 1939 ? Des doutes sans certitudes, ni preuves

  • 13 S. Gottlieb, V. Boyko et al., « Smoking and prognosis after acute myocardial infarction in the thro (...)
  • 14 Hilding Bergstrand, Rapports du IIe congrès international de la médecine d’assurance vie, 1939, p.  (...)
  • 15 Bergstrand, op. cit.
  • 16 Bergstrand, op. cit.

18Jusqu’à la veille de la Seconde Guerre mondiale, l’attention des patients était surtout focalisée sur des symptômes aigus et la pratique médicale accordait moins de place à la prévention. En premier lieu, la douleur ou la fièvre poussaient les patients à consulter. La clinique et le laboratoire avaient échoué pour démasquer le tabac comme coupable d’altération vasculaire (exception faite de l’artérite des membres inférieurs). Les compagnies d’assurances sur la vie, pourtant très concernées par l’identification des circonstances favorisant les maladies et disposant d’une réelle compétence pour ce faire, étaient, elles aussi, dans l’incapacité d’accuser clairement le tabac d’être un facteur de risque vasculaire. Toutefois, l’augmentation de la consommation de tabac accrut les inquiétudes. En 1939, la question du tabac fut pour la première fois inscrite au programme du deuxième congrès international de la médecine d’assurance vie qui eut lieu à Paris13. Faute de disposer de leurs propres statistiques sur le tabagisme, les assureurs se tournèrent vers la littérature médicale. Elle leur parut insuffisante pour porter un regard d’ensemble. En 1939, les données concernant la longévité comparative des fumeurs et des non-fumeurs étaient si rares que, lors de ses recherches bibliographiques, le Suédois Hilding Bergstrand, auteur d’un rapport sur « l’importance du tabagisme dans l’assurance vie et la médecine préventive », ne trouva qu’une seule et unique étude sur cette question14 ! Cette étude montrait que si les fumeurs modérés n’avaient qu’une surmortalité insignifiante, les grands fumeurs de 30 à 50 ans présentaient une surmortalité d’environ 100 %. « Si cette conclusion est exacte, alors l’abus de tabac mérite de retenir l’attention du médecin d’assurance », tandis que « l’intoxication aiguë tabagique est sans intérêt pour l’assurance sur la vie » commenta Bergstrand15. « En résumé, on a le droit de dire qu’il est actuellement impossible de citer quelque raison valable en faveur de l’opinion que l’usage du tabac ou même son abus engendre une maladie quelconque susceptible d’abréger l’existence, excepté quelques rares cas de cancer ; mais on peut dire, par contre, que l’usage du tabac risque de nuire aux personnes souffrant de certaines affections dont la principale est la sclérose des artères coronaires. La mortalité exagérée qui, d’après Pearl, serait le partage des individus abusant fortement du tabac, n’est pas fatalement une conséquence directe de cet abus. Il est en effet possible que cette forte mortalité s’explique par le fait que les individus en cause négligent souvent, même à d’autres points de vue, de veiller sur leur hygiène personnelle. Toutefois, l’existence d’une forte mortalité chez les grands fumeurs est une raison suffisante pour engager les médecins d’assurances à prendre en considération, dans leur appréciation des risques de la vie, la quantité de tabac consommée par le solliciteur16 ».

Hilding Bergstrand (1886-1967), professeur de pathologie et d’anatomie pathologique, vice-chancelier du Karolinska Institutet et président du comité Nobel de physiologie ou médecine.

Hilding Bergstrand (1886-1967), professeur de pathologie et d’anatomie pathologique, vice-chancelier du Karolinska Institutet et président du comité Nobel de physiologie ou médecine.

© Karolinska Institutet.

Epidémiologie moderne et mortalité des médecins britanniques fumeurs

  • 17 Richard Peto, « Smoking and death: the past 40 years and the next », BMJ, 1994, 309, p. 937-939.
  • 18 R. Doll, A. B. Hill, « Mortality in Relation to smoking: Ten Years’ Observations of British Doctors (...)
  • 19 E.L. Wynder, E.A. Graham, « Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinom (...)
  • 20 Doll, Hill, op. cit.
  • 21 R. Doll, A.B. Hill, « A Study of the Aetiology of Carcinoma of the Lung », BMJ, 1952, 13 (2), p. 12 (...)

19Les premières études statistiques solides sur la nocivité du tabac parurent au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale. Comme pour l’hypertension ou le cholestérol, l’épidémiologie parvint, mieux que la clinique et le laboratoire, à élucider les différentes questions sur les facteurs de risques cardiovasculaires. Indépendamment de la très célèbre étude de Framingham, le travail du United Kingdom’s Medical Research Council (MRC) fut particulièrement riche de renseignements17 18. Cet organisme s’était inquiété avant les autres des méfaits du tabagisme. En 1947, il organisa une conférence concernant l’augmentation des cancers bronchiques. En 1957, le MRC britannique fut la première institution nationale à reconnaître officiellement les dangers du tabac, en particulier pour ce qui concerne le cancer broncho-pulmonaire19. Dans ce contexte, deux épidémiologistes britanniques, Richard Doll et Sir Austin Bradford Hill, lancèrent en octobre 1951 une vaste enquête auprès de leurs confrères afin d’étudier les relations possibles entre consommation de tabac et mortalité. Ils adressèrent à 40 000 confrères un questionnaire volontairement simple afin de s’assurer d’un maximum de réponses fiables. « Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes, cigares, pipes ? Depuis quand ? » Telles étaient les principales questions posées. Parallèlement au recueil de ces données, ils consignèrent les causes de décès. Leurs résultats sont historiques : en 1961, Doll et Bradford Hill avaient recueilli quelques 40 637 questionnaires (34 445 hommes et 6 192 femmes). Résultat très important, le cancer du poumon tenait sans ambiguïté le haut de cette liste macabre. On savait déjà que cette pathologie était en augmentation, mais celle-ci pouvait être un artefact car les moyens de dépistage avaient gagné en efficacité ; cette étude prospective permettait d’écarter ce biais. Doll lui-même avait pensé, avant de commencer son étude, que l’accroissement de la circulation automobile et le goudronnage des routes pouvaient être plus responsable que le tabac de l’augmentation des cancers bronchiques. Précision supplémentaire, les chiffres montraient bien que la survenue du cancer du poumon était d’autant plus nette que la consommation de cigarettes était élevée. Cette étude publiée en 1964 fit grand bruit20. Le procès de la cigarette et du cancer parut une affaire entendue, tout comme la survenue des bronchites chroniques post-tabagiques. Doll et Hill, ne manquèrent d’ailleurs pas de rappeler les travaux antérieurs qui, à partir de 1948, avaient déjà fait état de chiffres concordants. Dès 1952 il était scientifiquement possible d’affirmer que « l’association du tabagisme et du cancer du poumon était une réalité »21. Une quinzaine d’années auparavant, les compagnies d’assurance avaient fait part de leur inquiétude : « quelques observateurs sont néanmoins tellement convaincus de l’existence d’un pareil rapport (entre tabac et cancer) qu’ils ont prédit une augmentation de la fréquence du cancer pulmonaire chez les femmes de la génération actuelle, parce que beaucoup d’entre elles fument la cigarette. Reste à savoir si la prédiction se réalisera ». On sait hélas que oui. Pire ! Cette prédiction ne cesse de se vérifier : l’augmentation continue aujourd’hui et on prévoit qu’elle continuera dans les prochaines décennies, notamment dans les pays émergents !

Sir Austin Bradford Hill (1897-1991)

Sir Austin Bradford Hill (1897-1991)

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Richard Doll (1912-2005)

Richard Doll (1912-2005)

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« Avant d’être malade, vous sentiez-vous bien portant ? »

« Avant d’être malade, vous sentiez-vous bien portant ? »

Cette caricature annonce – avant l’heure – la belle formule du Dr Knock « les bien portants qui sont tous des malades qui s’ignorent ». On notera ici que le médecin interroge son patient tout en fumant. Il ne pouvait qu’ignorer les conséquences de son geste car ce n’est qu’au lendemain de la seconde guerre mondiale que fut publiée la première statistique établissant que les médecins fumeurs avaient une mortalité supérieure à celle de leurs collègues non fumeurs (enquête Doll et Hill).

Caricature de Stryx, parue dans L’Assiette au Beurre le 11 mars 1911. © Collection Imothep.

Des preuves tardives pour les maladies cardiovasculaires

20Concernant les maladies du cœur et des vaisseaux, les preuves épidémiologiques furent apportées plus tardivement, les chiffres de l’enquête de mortalité des médecins britanniques étant moins éloquents que pour le cancer du poumon. Première difficulté, les certificats de décès par maladie cardiovasculaire faisaient état de diagnostics relativement variés. On pouvait parfois douter de la véracité des diagnostics retenus qui sont difficiles à établir sans autopsie. Lorsqu’elles considéraient les médecins déclarés morts d’hypertension artérielle, les statistiques du MRC ne montraient pas de différence d’incidence entre les fumeurs et les non fumeurs. Dans le groupe des décès par accident vasculaire cérébral, fumeurs et non-fumeurs étaient à égalité. Par contre, cette apparente absence d’effet du tabagisme sur l’hypertension et les accidents vasculaires cérébraux disparaissait pour les médecins morts d’infarctus du myocarde : les sujets ayant eu une attaque cardiaque mortelle avant l’âge de 65 ans étaient significativement plus nombreux chez les fumeurs. Ce constat de 1952 était statistiquement irréfutable.

21Ainsi, l’enquête de Doll et Hill montrait que le tabac pouvait être un des facteurs favorisants la maladie coronaire. Le débat était crucial car l’infarctus du myocarde constituait un problème important de santé publique : un tiers de décès des médecins britanniques inclus dans cette enquête était provoqué par la maladie coronarienne ! Toutefois, Doll et Bradford Hill hésitaient encore à affirmer que le tabac pouvait être cause d’infarctus du myocarde et le doute les rongeait car ils ne comprenaient pas comment les effets du tabac pouvaient aboutir à une thrombose coronaire. Devant ces zones d’ombre, ils multiplièrent les hypothèses. Et si le tabac avait une influence sur le taux de cholestérol ? Sur la fonction des plaquettes et le contrôle de la coagulation ? Et si les grands fumeurs ne faisaient pas assez d’exercice ? Prudents, Doll et Hill conclurent ainsi leur étude : « En résumé, affirmer que la consommation de cigarettes est cause de thrombose coronaire n’est, à notre avis, pas prouvé ; mais c’est l’interprétation la plus plausible des faits ». C’était en 1952.

  • 22 « Latest perspective on cigarette smoking and cardiovascular disease among men in the Framingham st (...)
  • 23 Gottlieb, Boyko, op. cit.

22Les statistiques ultérieures levèrent les doutes : le tabac est bel et bien un pourvoyeur important d’infarctus du myocarde. Le risque relatif d’infarctus du myocarde est de 2 à 3 chez le fumeur, indépendamment des autres facteurs de risques22. Actuellement, il est intéressant de noter que les études récentes confirment à la lettre les résultats de l’enquête des médecins britanniques : l’impact délétère du tabagisme s’avère d’autant plus net que les victimes sont jeunes, le premier infarctus survenant en moyenne 10 ans plus tôt chez le fumeur23. Avant la quarantaine, la thrombose coronarienne se retrouve presque uniquement chez les fumeurs.

23On considère aujourd’hui que la maladie coronaire résulte d’un long processus d’obstruction de l’artère conjuguant plusieurs processus physiopathologiques qui s’intriquent : le vieillissement « normal » des artères (l’âge), les anomalies du cholestérol ou de la glycémie (dyslipidémies et diabète), l’influence des antécédents familiaux (le paramètre génétique), l’hypertension artérielle. À ceux-ci s’ajoutent les effets du tabac. Chez le sujet jeune atteint d’infarctus, l’impact négatif du tabac s’exprime plus clairement : il est alors presque le seul poison en cause. Par contre chez le sujet âgé, le tabagisme devient une cause parmi d’autres de thrombose coronaire. Son effet délétère est alors en quelque sorte « dilué » parmi les autres causes favorisant l’obstruction des artères du cœur. Voilà pourquoi Doll et Hill ne retrouvaient pas d’effets négatifs du tabac chez les médecins plus âgés. Aujourd’hui, une trentaine d’années plus tard, les données retrouvent ce qu’ils avaient observé.

24L’approche expérimentale reste pauvre de renseignements : en dehors des effets du monoxyde d’azote et de la nicotine, on ne connaît toujours pas bien les mécanismes physiopathologiques sur la paroi artérielle des centaines d’autres éléments qui entrent dans la composition des cigarettes. Faut-il s’acharner à les connaître alors que le premier remède passe prioritairement par l’arrêt de l’intoxication ? Lutter contre le tabagisme revient à combattre un comportement et non une maladie. En ce sens, la logique des moyens de lutte reposent plus sur l’information et la législation que la pharmacologie ; et plus encore dans les pays ne disposant pas d’accès facile aux médicaments.

Succès commercial d’un tueur certain : pourquoi exporter ce que l’on refuse désormais sous nos latitudes ?

25Contre les maladies liées au tabac, prévenir consiste à informer sur les risques, dénormaliser la consommation et ériger des barrières réglementaires freinant l’accès au tabac, telle l’interdiction de fumer dans les lieux publics ou l’augmentation des prix. Là encore, trop de pays ont pris un retard considérable. Alors que les gouvernements sont dans la contradiction de bénéficier des recettes fiscales liées à la vente de tabac, les cigarettiers développent des stratégies particulièrement élaborées de désinformation.

En 1994 sept PDG de multinationales du tabac levant la main droite, jurent ne pas croire à l’addiction par la nicotine.

En 1994 sept PDG de multinationales du tabac levant la main droite, jurent ne pas croire à l’addiction par la nicotine.

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26N’oublions pas que le 14 avril 1994, sept PDG des multinationales américaines du tabac, main droite levée devant la commission parlementaire américaine, ont, l’un après l’autre, juré de dire la vérité et affirmé croire que la nicotine n’est pas addictive. Usant de toutes les forces du lobbying, du marketing et même du mensonge, les multinationales du tabac ont œuvré – et œuvrent encore – de toutes leurs forces pour vendre leur tabac, quitte à tuer la moitié des consommateurs réguliers. Ces stratégies ont été récemment mises à jour à la fois sur les scènes juridiques, médiatiques et culturelles, d’abord aux États-Unis puis en Europe. Une des contributions de cette prise de conscience fut celle de l’ancien vice-président de la recherche et développement du fabricant de cigarettes américain Brown & Williamson, Jeffrey Wigand, dont le combat a été adapté en 1999 au cinéma avec le film Révélations (The Insider de Michael Mann avec Al Pacino et Russell Crowe).

  • 24 K.S. Reddy, M. Stigler, M. Arora, « Differences in tobacco use among young people in urban India by (...)

27Aujourd’hui les pays de la communauté européenne et les États-Unis s’engagent assez clairement dans la dénormalisation du tabagisme puisque les réglementations prennent mieux en compte la protection des non-fumeurs et les États contribuent à une meilleure information du public quant aux dangers du tabac. Une bonne évolution après tant de retard ? On s’en réjouirait, mais on se saurait passer sous silence le cynisme de notre économie globale qui redéploye ses efforts de vente de tabac vers le tiers monde et les pays orientaux. Si les marchés des pays riches subissent de plus en plus de contraintes, le commerce international permet d’accroître encore les profits de l’industrie du tabac notamment en Asie. En Inde, pour ne citer que cet exemple, l’augmentation du tabagisme apparaît particulièrement rapide chez les étudiants laissant présager une alarmante épidémie : le taux de mortalité lié au tabac en 2020 y est estimé à 13,3 % (alors qu’il était de 1,4 % en 1990). Cette estimation est effrayante24.

  • 25 Reddy, Stigler, Arora, op. cit.

28Il est troublant que constater qu’alors que les pays occidentaux tirent – enfin – les leçons de la reconnaissance des dangers du tabagisme, le commerce international avance aveuglément dans une direction exactement contraire. On ignore le respect de la vie humaine au seul motif du profit ? D’ici vingt ans, sur les dix millions de personnes qui décéderont du tabac chaque année, 70 % seront issus des pays émergents25. Faut-il s’y résoudre ? L’étape de la démonstration de la nocivité du tabac étant passée, faut-il souhaiter la mise en cause de la responsabilité juridique des vendeurs ? L’épidémie de tabagisme qui frappe les pays de l’Est, la Chine, l’Inde, les pays du Golfe ou l’Afrique annonce des millions, voire des milliards, de décès prématurés n’est pas simplement injuste, elle est aussi immorale. Un comble serait de constater que d’ici quelques années les firmes pharmaceutiques occidentales dégagent des profits sur la vente des médicaments du sevrage tabagique aux habitants solvables de ces régions. Après avoir vendu le poison, on vendra le remède ? La question posée aujourd’hui est de savoir s’il est encore temps de juguler cette épidémie générée par un simple acte de vente à la différence d’autres fléaux multifactoriels tels les maladies infectieuses, les troubles nutritionnels ou la carence en eau potable. Réponse dans dix ou vingt ans.

Près des 2/3 des fumeurs dans le monde vivent dans dix pays

Près des 2/3 des fumeurs dans le monde vivent dans dix pays

Source : Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme, 2008, p. 19.

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Notes

1 Geoffroy Bible, The International Herald Tribune, 22 août 1997.

2 Didier Nourrisson, Histoire sociale du tabac, Paris, Éditions Christian, 1999.

3 Giles Everard, Panacea or the universal medicine being a discovery of the wonderfull vertues of tobaco taken in a pipe with operation and the both in physik and chyrurgery, London, 1659, cité par D. McGehee et al. « Memories of nicotine », Nature, vol. 383, 24 octobre 1996, p. 670-671.

4 Sébastien Mercier, Tableaux de Paris, cité par D. Nourisson.

5 Selon le Dictionnaire historique de la langue française, le premier emploi répertorié du terme, par Charcot, remonte à 1896, avec le sens d’intoxication due au tabac.

6 Nourrisson, op. cit.

7 Paul Jolly, Le Tabac et l’absynthe ; leur influence sur la santé publique, sur l’ordre moral et social, Paris, Baillière, 1887, 2e éd.

8 Jolly, op. cit.

9 Nourrisson, op. cit.

10 Nourrisson, op. cit.

11 Rapports du IIe congrès international de la médecine d’assurance vie, 1939, p. 257-271, revue faite par Thines et Butt, cités par Hilding Bergstrand – Stockholm.

12 Henri Huchard, Maladies du cœur et des vaisseaux, Paris, Doin, 1889.

13 S. Gottlieb, V. Boyko et al., « Smoking and prognosis after acute myocardial infarction in the thrombolytic era », J. Am Coll Cardiol, 28, 1996, p. 1506-13.

14 Hilding Bergstrand, Rapports du IIe congrès international de la médecine d’assurance vie, 1939, p. 257-271, publié par Pearl en 1938, d’après des « family history records ».

15 Bergstrand, op. cit.

16 Bergstrand, op. cit.

17 Richard Peto, « Smoking and death: the past 40 years and the next », BMJ, 1994, 309, p. 937-939.

18 R. Doll, A. B. Hill, « Mortality in Relation to smoking: Ten Years’ Observations of British Doctors », BMJ, 1964, 1, p. 1399-1410 & 1460-1467.

19 E.L. Wynder, E.A. Graham, « Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma », JAMA, 143, 1950, p. 329-336.

20 Doll, Hill, op. cit.

21 R. Doll, A.B. Hill, « A Study of the Aetiology of Carcinoma of the Lung », BMJ, 1952, 13 (2), p. 1271-1286.

22 « Latest perspective on cigarette smoking and cardiovascular disease among men in the Framingham study », J. Cardiac Rehabil, 28, 1996, p. 1506-1513.

23 Gottlieb, Boyko, op. cit.

24 K.S. Reddy, M. Stigler, M. Arora, « Differences in tobacco use among young people in urban India by sex, socioeconomic status, age, and school grade: assessment of baseline survey data ». Lancet, 367,2006, p. 589-94.

25 Reddy, Stigler, Arora, op. cit.

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Table des illustrations

Légende Pierre CorvolProfesseur au Collège de France
Crédits DR
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Légende Nicolas Postel-VinayMédecin, unité d’hypertension artérielle, hôpital européen Georges Pompidou
Crédits © P. Imbert, Collège de France
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Titre Gui Crescent Fagon (1638-1718).
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Titre Soldat canadien offrant des cigarettes à des soldats français.
Légende Les cigarettes étaient une monnaie d’échange courante et très populaire parmi les soldats.
Crédits © Collection d’archives George-Metcaf.
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Titre Allumettes et cigarettes distribuées aux soldats pendant la dernière guerre mondiale.
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Titre Hilding Bergstrand (1886-1967), professeur de pathologie et d’anatomie pathologique, vice-chancelier du Karolinska Institutet et président du comité Nobel de physiologie ou médecine.
Crédits © Karolinska Institutet.
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Titre Sir Austin Bradford Hill (1897-1991)
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Titre Richard Doll (1912-2005)
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Titre « Avant d’être malade, vous sentiez-vous bien portant ? »
Légende Cette caricature annonce – avant l’heure – la belle formule du Dr Knock « les bien portants qui sont tous des malades qui s’ignorent ». On notera ici que le médecin interroge son patient tout en fumant. Il ne pouvait qu’ignorer les conséquences de son geste car ce n’est qu’au lendemain de la seconde guerre mondiale que fut publiée la première statistique établissant que les médecins fumeurs avaient une mortalité supérieure à celle de leurs collègues non fumeurs (enquête Doll et Hill).
Crédits Caricature de Stryx, parue dans L’Assiette au Beurre le 11 mars 1911. © Collection Imothep.
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Titre En 1994 sept PDG de multinationales du tabac levant la main droite, jurent ne pas croire à l’addiction par la nicotine.
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Titre Près des 2/3 des fumeurs dans le monde vivent dans dix pays
Légende Source : Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme, 2008, p. 19.
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Pour citer cet article

Référence papier

La Lettre du Collège de France, hors série no 3 : Le tabac, Collège de France, Paris, février 2010, p. 40-49. ISSN 1628-2329

Référence électronique

Pierre Corvol et Nicolas Postel-Vinay, « Risques cardiovasculaires du tabagisme : reconnaissance tardive d’une épidémie non jugulée », La lettre du Collège de France [En ligne], Hors-série 3 | 2010, mis en ligne le 24 juin 2010, consulté le 26 juin 2017. URL : http://lettre-cdf.revues.org/286

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Auteurs

Pierre Corvol

Professeur au Collège de France, titulaire de la chaire de Médecine expérimentale depuis 1989, administrateur du Collège de France depuis 2006. Directeur de l’équipe INSERM U833 (Angiogenèse Physiologique et Pathologique) et de l’Institut Fédératif de Recherche de Biologie du Collège de France (IFR 52). Grand prix INSERM de la recherche médicale en 2006.
Dernières publications : avec Nicolas Postel-Vinay, L’arbre vasculaire - Les Nouvelles voies de guérison, 2008 et Le Retour du Dr Knock, 2000, aux Éd. O. Jacob, Paris.

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Nicolas Postel-Vinay

Médecin, unité d’hypertension artérielle, hôpital européen Georges Pompidou (Paris), ancien chargé de mission à la Direction générale de la santé, directeur des Éditions Imothep Médecine-Sciences
Dernières publications: avec Pierre Corvol, L’arbre vasculaire - Les Nouvelles voies de guérison, 2008 et Le Retour du DrKnock, 2000, Éd. O.Jacob, Paris. Le souffle magnifié, regard culturel sur la respiration, Paris, Éd. Imothep, 2007.

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